Weigert verzekeraar terecht dekking?
Een verzekeraar heeft een uitkering geweigerd, nadat zij er achter kwam dat de verzekeringnemer bij het afsluiten van zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering niet volledig is geweest over zijn medische voorgeschiedenis. De verzekeringnemer startte daarop een procedure om alsnog te bewerkstelligen dat de verzekeraar diende uit te keren, waarna uiteindelijk het hof diende te beoordelen of de verzekeraar terecht dekking weigerde.
Bij het afsluiten van een verzekering, rust een plicht op de verzekeringnemer om aan de verzekeraar alle feiten mede te delen waarvan verzekeringnemer weet of behoort te weten dat deze voor de verzekeraar van belang zijn (ex artikel 7:928 BW). De zogeheten mededelingsplicht. Komt de verzekeringnemer deze plicht niet na en komt vast te staan dat de verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten als hij wél juist zou zijn ingelicht, dan kan de verzekeraar uitkering weigeren. De verzekeraar die ontdekt dat niet aan de mededelingsplicht is voldaan, kan de gevolgen van de niet-nakoming slechts inroepen indien hij de verzekeringnemer ‘binnen twee maanden na de ontdekking’ (schriftelijk) wijst op de niet-nakoming en de gevolgen daarvan (ex artikel 7:929 lid 1 BW).
Over het moment waarop de tweemaandentermijn aan zou vangen werd gediscussieerd. Gaat het moment lopen op het moment waarop de verzekeraar daadwerkelijk de niet-nakoming ontdekt (de subjectieve benadering) of op het moment dat de verzekeraar de niet-nakoming had kunnen ontdekken (de objectieve bendering)? De Hoge Raad kiest in zijn arrest van 7 juli 2023 (Hoge Raad 7 juli 2023, ECLI:NL:HR:2023:1050) voor een subjectieve benadering, maar voegt een objectief element toe door te overwegen dat mede relevant is “of en in welke mate van de verzekeraar mag worden verwacht dat hij onderzoek doet nadat hij aanwijzingen heeft gekregen dat de verzekeringnemer diens mededelingsplicht niet is nagekomen”.
Onder verwijzing naar de hiervoor genoemde rechtspraak, beantwoorde het hof de vraag of de verzekeraar dekking mocht weigeren. Het hof stelde eerst vast dat de verzekeraar binnen de tweemaandentermijn wees op niet-nakoming van de mededelingsplicht. Het moment van ontdekking was op 26 maart 2020, nadat haar extern medisch adviseur de verzekeraar erop wees dat op het claimformulier stond vermeld dat de verzekeringnemer al sinds 1986 diabetes had, terwijl dit bij het aangaan van de verzekering niet was gemeld in de gezondheidsverklaring. De mededeling van de verzekeraar op 8 april 2020 was daarmee binnen de tweemaandentermijn gedaan. Dat de verzekeraar al langer beschikte over het claimformulier en de gezondheidsverklaring, deed daar niet aan af. Dit is interessant, omdat de verzekeraar dus eerder had kunnen ontdekken dat de verzekeringnemer de mededelingsplicht had geschonden, maar dit enkele gegeven niet maakt dat de tweemaandentermijn aanvangt.
Betekent dit dan dat het hof oordeelde dat de verzekeraar terecht uitkering heeft geweigerd? Nee. Het overwoog namelijk dat de verzekeraar, na ontvangst van het claimformulier op 11 januari 2020, al nader onderzoek had moeten doen door de gezondheidsverklaring en het claimformulier naast elkaar te houden. De verzekeraar had dan kort na 11 januari 2020 al voldoende zekerheid kunnen en moeten hebben over de schending van de mededelingsplicht door de verzekeringnemer en hem dus ook al veel eerder op de mogelijke gevolgen daarvan had kunnen en moeten wijzen. Nu de verzekeraar dit niet gedaan heeft, achtte het hof een beroep op de gevolgen van de schending van de mededelingsplicht naar maatstaven van een redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar.
Dit arrest is interessant omdat het een duidelijk voorbeeld is van hoe de door de Hoge Raad uitgezette lijn kan worden toegepast in de praktijk. Daaruit blijkt in ieder geval dat, hoewel de tweemaandentermijn pas gaat lopen op het daadwerkelijke moment dat de verzekeraar bekend wordt met de schending, dit niet betekent dat verzekeraars achterover kunnen gaan leunen. Het is voor de verzekeraar nog steeds zaak om, zodra er een aanwijzing bestaat dat een verzekeringnemer diens mededelingsplicht niet is nagekomen, daarover zo snel mogelijk een oordeel te vormen en de verzekeringnemer daarover schriftelijk in te lichten. Gebeurt dit niet, dan ontstaat het risico dat, ondanks een evidente schending van de mededelingsplicht, de verzekeraar toch aan het kortste eind trekt.
Klik hier voor de uitspraak
