Wanneer is een beroep op een primaire dekkingsbeperking naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar?
Hoge Raad, 6 november 2020
In de polisvoorwaarden van een arbeidsongeschiktheidsverzekering is bepaald dat van arbeidsongeschiktheid uitsluitend sprake is wanneer er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. Wanneer na twee jaar blijkt dat er geen duidelijk objectiveerbare afwijkingen zijn die de klachten van een arbeidsongeschikte verzekerde kunnen verklaren, wordt de uitkering daarom stopgezet.
De verzekerde beroept zich erop dat deze weigering om een vergoeding uit te keren naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Het hof en de Hoge Raad geven hem daarin ongelijk. De verzekeraar was vrij in zijn keuze om geen dekking te verlenen voor klachten die niet te herleiden zijn tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld. Daarom is ook is niet van belang dat de verzekerde de klachten niet simuleert: een beroep op de primaire dekkingsomschrijving kan niet met succes worden afgeweerd omdat de redenen waarom de verzekeraar een bepaalde gebeurtenis niet wil verzekeren zich in het concrete geval niet voordoen (HR 9 juni 2006, ECLI:NL:HR:2006:AV9435, rov. 3.4.2.).
De Hoge Raad bevestigt aldus de vrijheid van een verzekeraar om de omvang van de dekking te bepalen. Slechts onder bijzondere omstandigheden kan geen beroep worden gedaan op de primaire dekkingsomschrijving. Dit arrest illustreert dat van dergelijke omstandigheden niet snel sprake is.
Wilt u hier meer over weten? Aarzel dan niet om contact met ons op te nemen!
Klik hier voor de uitspraak:
Weigering om dekking te verlenen bij arbeidsongeschiktheid
